Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy w stanie nagłym zgodnie z art. 19 ust. 5 w związku z art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych /Dz.U. nr 210 poz. 2135 ze zm./ jest wyłącznie świadczeniodawca.
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Jacek Chlebny (spr.), Sędziowie NSA Stanisław Biernat, Małgorzata Korycińska, Protokolant Tomasz Filipowicz, po rozpoznaniu w dniu 30 marca 2006 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 27 września 2005 r. sygn. akt VI SA/Wa 828/05 w sprawie ze skargi M. Ż. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 stycznia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów badań diagnostycznych uchyla zaskarżony wyrok i oddala skargę
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 27 września 2005r., sygn. akt VI SA/Wa 828/05 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 stycznia 2005 r., nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów badań oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze z dnia 17 grudnia 2004 r. oraz orzekł, że zaskarżone decyzje nie podlegają wykonaniu.
Sąd I instancji ustalił, iż po rozpatrzeniu wniosku K. Ż., występującej w imieniu męża M. Ż., decyzją z dnia 17 grudnia 2004 r., nr [...], wydaną na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), dalej : ustawa zdrowotna, Dyrektor Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze odmówił refundacji kosztów wykonanego M. Ż. badania rezonansu magnetycznego głowy w kwocie 550 zł. Organ dowodził, iż przedmiotowe badania zostało wykonane prywatnie, bez skierowania specjalisty ubezpieczenia zdrowotnego, które uzasadniałoby sfinansowanie badania ze środków publicznych, zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 32 powołanej ustawy.
K. Ż. złożyła odwołanie od powyższej decyzji podnosząc, iż wykonany rezonans magnetyczny okazał się badaniem niezbędnym i potwierdził stan zagrożenia życia męża. Strona wskazała, że konieczność wykonanie badania z wykorzystaniem środków prywatnych spowodowana została brakiem zlecenia jego wykonania przez prowadzącego lekarza rodzinnego.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia 25 stycznia 2005 r., nr [...], utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze. W jej uzasadnieniu stwierdził, że nie znajduje podstaw do zmiany decyzji organu I instancji, albowiem w sprawie brak jest podstaw prawnych do refundacji kosztów wykonanego badania, zgodnie z art. 32 powołanej powyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
W skardze na powyższą decyzję strona wniosła o jej uchylenie oraz zasądzenie zwrotu poniesionych kosztów badania rezonansu magnetycznego, który to wniosek uzasadniła trudną sytuacją materialną. Poinformowała, że przeprowadzone odpłatnie badanie przyczyniło się do zakwalifikowania zainteresowanego do operacji usunięcia oponiaka sklepistości prawej okolicy czołowej oraz wykazało organiczne uszkodzenie mózgu. Podkreśliła, że lekarz pierwszego kontaktu zaniechał zlecenie przedmiotowego badania, pomimo że skarżący miał do niego prawo na podstawie art. 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a wynik badania jednoznacznie wskazał, że było one zasadne.
Wyrokiem z dnia 27 września 2005 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie instancji uchylił decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy refundacji kosztów wykonanego prywatnie przez ubezpieczonego M. Ż. badania rezonansem magnetycznym. Sąd dowodził, iż Fundusz miał możliwość uznania, iż przedmiotowe badanie zostało wykonane w stanie nagłym, w związku z czym, pomimo braku wymaganego skierowania, istniała możliwość refundacji kosztów świadczenia. Sąd uznał, że organy administracyjne w sposób niewłaściwy zinterpretowały przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a w szczególności art. 32 w związku z art. 60 tej ustawy, a także naruszyły przepisy postępowania (art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 Kpa) w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.