Wobec faktu, iż Minister Zdrowia nie umieścił przedmiotowego leku w istniejącym programie terapeutycznym "Leczenie stwardnienia rozsianego", a także nie ma go na listach leków refundowanych -organ nie mógł rozpatrywać niniejszej sprawy inaczej, niż jako wniosek pacjentki o zgodę na zapłacenie przez NFZ kosztów leku za który pacjentka zapłaciłaby w aptece 100% jego ceny.
Z uwagi na fakt, że wniosek został złożony w trybie art. 109 - indywidualne ustalenie prawa do świadczenia organ uznał, iż nie rodzi to obowiązku Dyrektora NFZ do rozpatrywania w zaistniałej sytuacji innego rodzaju uprawnień przysługujących pacjentce. Zasady hospitalizacji pacjenta są organizowane w innym trybie niż ten przewidziany w art. 109 ustawy o świadczeniach. Prezes podkreślił, iż to na lekarzu (świadczeniodawcy) a nie na NFZ lub chorym spoczywa obowiązek wybrania najlepszego dla pacjenta leczenia. W przypadku hospitalizacji pacjenta, to nie chory jest stroną postępowania dotyczącego zasad udzielania świadczeń oraz rozliczeń z NFZ, a świadczeniodawca, który w ramach zawartych z NFZ umów rozlicza poniesione na pacjenta koszty hospitalizacji w tym również podanego pacjentowi w jej ramach leku (art. 132 ustawy o świadczeniach).
W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, M. T., zwana dalej skarżącą, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji organu I instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania.
Podniosła zarzut naruszenia prawa materialnego tj.
-art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędne przyjęcie, że przewidziane w tym przepisie uprawnienie świadczeniobiorców do ustalenia swojego prawa do świadczeń zdrowotnych nie obejmuje świadczeń, które otrzymywane są przez świadczeniobiorców w ramach hospitalizacji,
-art. 35 u.ś,o,z, - poprzez jego nie zastosowanie, pomimo zaistnienia po temu przesłanek, oraz zarzut naruszenia prawa procesowego tj.
-art. 107 § 1 k.p.a., poprzez nie zamieszczenie w zaskarżonej decyzji uzasadnienia prawnego dla przyjętego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia trybu określania prawa do świadczeń, przysługujących świadczeniobiorcom w ramach hospitalizacji.
W uzasadnieniu skargi skarżąca stwierdziła, m.in. iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia błędnie założył, jakoby prawa do świadczeń - do których świadczeniobiorca ma dostęp w toku hospitalizacji mającej miejsce w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego - nie można ustalić w trybie przewidzianym w art. 109 u.ś.o.z., który, podobnie jak żaden inny przepis ustawy o świadczeniach nie daje podstaw do tworzenia takiego rodzaju wykluczenia. Żaden taki przepis nie został zresztą przez Prezesa przywołany w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Zdaniem skarżącej może dochodzić do sytuacji, w której - pomimo spełnienia przesłanek medycznych - to aparat urzędniczy NFZ decydować będzie, czy dane świadczenie zostanie ostatecznie sfinansowane - a co za tym idzie, czy świadczeniobiorca będzie mógł zrealizować należne mu uprawnienie. Tym samym NFZ uzyska możliwość dowolnego blokowania dostępu do świadczeń gwarantowanych w "koszyku świadczeń" a jak wynika z argumentacji organu kryterium finansowe odgrywać w tym może niebagatelną rolę. Sam zainteresowany, czyli świadczeniobiorca, będzie zarazem wykluczony z wpływu na toczący się bez jego udziału proces decyzyjny.